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Chirurgie valvulaire et chirurgie de l'aorte thoracique

La chirurgie valvulaire cardiaque concerne essentiellement les valves aortique et mitrale, plus rarement tricuspide. La chirurgie de la valve pulmonaire est exceptionnelle.

Valves cardiaques en diastole et en systole
Valves cardiaques en diastole et en systole (zoom)

Cavités cardiaques et le système valvulaire
Cavités cardiaques et le
système valvulaire (zoom)

Le flux sanguin traverse les valves pour passer d'une partie à l'autre du cœur ou pour sortir du cœur. Par exemple, le sang traverse la valve aortique pour sortir du ventricule gauche et aller vers le reste du corps via l'aorte.

Une valve est composée de plusieurs segments qui s'ouvrent et se ferment parfaitement en rendant cette valve étanche. Deux principales anomalies peuvent survenir. Lors de la fermeture de la valve, les différents segments ne se rapprochent pas parfaitement, la valve n'est pas hermétique, on parle d'insuffisance valvulaire. A l'inverse, si la valve ne s'ouvre pas complètement, on parle alors de rétrécissement. Différents stades existent dans l'insuffisance ou le rétrécissement valvulaire. Ils ne nécessitent pas tous une correction chirurgicale. Ils peuvent toutefois évoluer avec le temps. Ce sont votre médecin de famille ainsi que votre cardiologue qui vont vous suivre à ce sujet.

L'équipe chirurgicale doit privilégier la réparation de la valve au remplacement. Les avantages de la réparation sont le faible risque d'infection, la possibilité de se passer d'anticoagulation, la préservation de la géométrie du ventricule et de la dynamique du cœur qui contribuent à améliorer la survie à long terme. La valve mitrale est la plus souvent réparée, mais dans certaines conditions, on peut également réparer la valve aortique.

Principales causes de la destruction valvulaire

L'accumulation de calcium

Avec l'âge, les valves de certaines personnes peuvent se calcifier en accumulant des dépôts de calcium. Les symptômes n'apparaissent pas souvent avant l'âge de 70 ou 80 ans.

Valve aortique saine et calcifiée
Valve aortique saine et calcifiée (zoom)

Rhumatisme articulaire aigu (RAA)

L'angine streptococcique était autrefois une maladie infantile courante. Cette angine mal soignée entraine des cicatrices sur les valves cardiaques qui peuvent se calcifier. Les séquelles valvulaires peuvent déjà apparaitre vers 20, 30 ans.

Malformation congénitale

La valve aortique est constituée de 3 cuspides. Rarement, certains bébés naissent avec une valve aortique bicuspide. Cette valve peut se calcifier plus rapidement et être à l'origine d'une sténose aortique avant 60 ans. Ces valves bicuspides peuvent également évoluer vers l'insuffisance.

Valve aortique normale et bicuspide
Valve aortique normale et bicuspide (zoom)

Endocardite

Les valves peuvent être endommagées par une infection.

Valve mécanique VS valve biologique

Lorsque l'on est amené à remplacer une valve, deux types de prothèses peuvent être proposés. Chacune de ces prothèses a ses avantages et ses inconvénients. Le choix de l'une ou de l'autre repose principalement sur des critères d'âge.

Valves mécaniques

Les valves mécaniques sont fabriquées en pyrolite de carbone et résistantes à l'usure. Elles ne seront théoriquement pas changées. Leur principal inconvénient est qu'elles doivent s'associer à la prescription d'un traitement anticoagulant au long cours. Un médicament (Sintron ou Marcoumar) doit être pris tous les jours. En principe, elles sont implantées chez des patients de moins de 65 ans.

Exemple de valve mécanique : la valve Onyx
Exemple de valve mécanique : la valve Onyx

Valves biologiques

La majorité des valves biologiques sont fabriquées avec du péricarde bovin monté sur une armature métallique recouverte de dacron. L'avantage est de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant au long court. Le désavantage est leur possible dégénérescence. Les prothèses biologiques de dernière génération paraissent pouvoir fonctionner entre 15 et 20 ans.

Exemple de valve mécanique : la bioprothèse Carpentier-Edwards
Exemple de valve mécanique : la bioprothèse Carpentier-Edwards

D'autres valves biologiques plus spécifiques sont fabriquées sans armatures métalliques (valves stentless).

Et dans des conditions particulières, on peut être amené à implanter une valve d'origine humaine (homogreffe). L'équipe de manquera pas de vous donner plus de détails si ce type de prothèse est nécessaire.

Valve par valve

Chirurgie de la valve aortique et de la voie d'éjection du ventricule gauche

  • Sténose aortique
    Elle est le plus souvent d'origine dégénérative (vieillissement et calcifications de la valve). Le traitement nécessite majoritairement le remplacement de la valve par une valve biologique ou mécanique.
    Remplacement de la valve aortique par une valve mécanique
    Remplacement de la valve aortique par une valve mécanique (zoom)

    Cette technique de remplacement aortique par ouverture complète ou partielle du thorax est le Gold-standard. Après mise sous circulation extracorporelle, on enlève la valve abîmée et on la remplace.

    Récemment, chez certains patients âgés, l'implantation d'une endo-valve aortique peut être envisagée. Cette procédure est recommandée chez des patients où le risque par technique classique est trop important. On implante cette valve par l'artère fémorale ou par l'artère sous-clavière sans ouvrir la cavité thoracique. La valve native est laissée en place et écrasée lors du déploiement de la nouvelle valve. On n'a que peu de recul avec cette technique nouvelle qui ne peut être réservée qu'à une frange limitée de la population souffrant de sténose aortique. Cette technique est réalisée en étroite collaboration avec nos confrères cardiologues.
  • Insuffisance aortique
    La réparation est toujours envisagée mais pas toujours possible. Un remplacement valvulaire sera alors effectué. Si elle est associée à une dilatation de l'aorte ascendante avec une valve qui peut être conservée, on préconise une intervention de Yacoub ou David. Si l'on ne peut conserver la valve, on propose un Bentall.
    Intervention de Yacoub
    Intervention de Yacoub (zoom)
  • Dilatation de l'aorte ascendante
    Si la valve aortique est remaniée, une intervention de Bentall est réalisée. On remplace la valve aortique ainsi que le segment initial de l'aorte par un tube en dacron valvulé (contenant une valve mécanique ou biologique). Elle impose la réinsertion des ostias coronariens dans la prothèse. Si la valve aortique est saine, on remplace uniquement l'aorte par un tube droit en dacron.
    Intervention de Bentall
    Intervention de Bentall (zoom)

Valve mitrale

La valve mitrale peut être seulement sténosée (rétrécissement presque toujours consécutif au RAA), insuffisante (non-coaptation des deux feuillets), ou avoir une composante mixte de sténose et d'insuffisance.

L'équipe chirurgicale de BHC est convaincue de la supériorité de la réparation mitrale par rapport au remplacement. La réparation respecte plus la géométrie et la dynamique du ventricule, ce qui contribue à améliorer la survie à long terme. De par notre détermination et notre volonté d'offrir la meilleure qualité au patient, de 80 à 90% des insuffisances mitrales sont réparées.

Les différentes techniques de réparations sont multiples et peuvent être combinées afin d'obtenir le meilleur résultat : commissurotomie, résection quadrangulaire, néo-cordages. A la fin, la réparation est consolidée par un anneau prothétique suturé autour des feuillets valvulaires dans l'anneau mitral du patient.

Réparation valvulaire mitrale pour rupture de cordage
Réparation valvulaire mitrale pour rupture de cordage :
résection du segment malade, suture, renforcement par un anneau prothétique (zoom)

Valve tricuspide

Lorsque l'on parle de pathologie tricuspidienne, c'est principalement d'insuffisance. La dilatation de l'anneau est de loin la plus grande cause d'insuffisance. La suture d'un anneau prothétique suffit généralement à remodeler l'anneau du patient et assurer une meilleure fermeture de la valve.